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達(dá)市府辦〔2017〕72號(hào)

 

 

各縣（市、區(qū)）人民政府，達(dá)州經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市級(jí)有關(guān)部門(mén)：

《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市四屆人民政府第21次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

達(dá)州市人民政府辦公室

2017年10月19日

 

 

第一章  總  則

第一條  為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）和《四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的實(shí)施意見(jiàn)》（川府發(fā)〔2016〕61號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”）制度遵循以下原則：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)；

（二）權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；

（三）居民以戶為單位自愿參保，實(shí)行屬地管理；

（四）以住院統(tǒng)籌為主，門(mén)診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)為輔，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院和門(mén)診大病基本醫(yī)療需求；

（五）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)接；

（六）基金籌集和使用堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。

第三條  居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。

第四條  市、縣級(jí)人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，將居民醫(yī)保納入民生工程和重點(diǎn)工作目標(biāo)考核。

市、縣級(jí)人民政府有關(guān)行政部門(mén)按照下列規(guī)定做好居民醫(yī)保工作：

（一）人力資源社會(huì)保障部門(mén)是居民醫(yī)保的行政主管部門(mén)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保基金征繳、支付和管理的行政監(jiān)督，建立健全內(nèi)控機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作，確�；�金安全完整；

（二）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金的籌集和對(duì)居民醫(yī)�；�金的收支管理及監(jiān)督工作；

（三）審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)居民醫(yī)�；�金的使用管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督；

（四）教育部門(mén)負(fù)責(zé)督促大、中專(zhuān)學(xué)校組織在校學(xué)生參保；

（五）衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理；

（六）食品藥品監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品的監(jiān)督管理；

（七）民政部門(mén)負(fù)責(zé)特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及享受城鄉(xiāng)最低生活保障人員的身份確認(rèn)、證明提供并資助參保；

（八）殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人身份確認(rèn)、證明提供并資助參保；

（九）扶貧移民部門(mén)負(fù)責(zé)確定并提供建檔立卡貧困人口花名冊(cè)；

（十）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)；

（十一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會(huì)計(jì)核算等工作。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和稽核，全面實(shí)行醫(yī)�；�金支付總額控制，建立對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制，推行按人頭、按病種、按床日等多元復(fù)合性付費(fèi)方式，保障基金安全運(yùn)行。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）、村民委員會(huì)（社區(qū)居民委員會(huì)）負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民參保。

 

第二章  參保范圍和資金籌集

第五條  居民醫(yī)保的參保范圍為：

（一）具有達(dá)州市戶籍，未納入職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民；

（二）在我市長(zhǎng)期投資、經(jīng)商、務(wù)工、居住且未在達(dá)州市外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來(lái)人員；

（三）本市大中專(zhuān)學(xué)校、中小學(xué)校中具有達(dá)州市外戶籍且未在達(dá)州市外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生；

（四）其他符合條件的人員。

已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)參保。

本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工不納入居民醫(yī)保參保范圍。

第六條  居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。基金構(gòu)成如下：

（一）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；

（二）參保居民個(gè)人繳費(fèi)；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七條  參加居民醫(yī)保的，個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府給予補(bǔ)助。政府補(bǔ)助資金由各級(jí)財(cái)政分擔(dān)。按照國(guó)家確定的當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，扣除中央、省財(cái)政補(bǔ)助后的地方財(cái)政籌集部分，擴(kuò)權(quán)縣由縣級(jí)財(cái)政全額承擔(dān)，非擴(kuò)權(quán)縣（區(qū)）由市級(jí)財(cái)政承擔(dān)20%，縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)80%。各縣（市、區(qū)）應(yīng)將由本級(jí)分擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度財(cái)政預(yù)算，并按規(guī)定及時(shí)足額上解至市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶。

第八條  市人力資源社會(huì)保障部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民醫(yī)�；�金運(yùn)行情況，于每年9月向社會(huì)公布次年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2018年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。

第九條  具有本市戶籍的特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口、納入孤兒基本生活保障范圍的孤兒、城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象參加居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府按有關(guān)規(guī)定資助。

第十條  居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性參保繳費(fèi)。上一年10月1日至當(dāng)年3月31日為當(dāng)年度參保繳費(fèi)辦理期。保險(xiǎn)有效期為當(dāng)年的1月1日零時(shí)至12月31日24時(shí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“保險(xiǎn)年度”）。

第十一條  居民因下列特殊原因未能在規(guī)定期間辦理參保繳費(fèi)的，可在保險(xiǎn)年度內(nèi)憑相關(guān)證明材料中途參保，并按當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)全額標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

（一）與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的；

（二）享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿的；

（三）復(fù)員退伍的；

（四）刑滿釋放的；

（五）本市戶籍人員在外地上學(xué)因故休學(xué)、退學(xué)或畢業(yè)的。

第十二條  除本市大、中專(zhuān)學(xué)校中具有達(dá)州市外戶籍的在校學(xué)生由學(xué)校組織參保并代收保險(xiǎn)費(fèi)外，其余城鄉(xiāng)居民以家庭為單位由戶籍所在地（居住地）的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）、村（社區(qū)）組織參保。

第十三條  城鄉(xiāng)居民憑《戶口簿》《居民身份證》或社會(huì)保障卡、居住證明，到戶籍所在地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）、村民委員會(huì)（社區(qū)居民委員會(huì)）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

應(yīng)由征地部門(mén)代繳居民醫(yī)保費(fèi)的被征地居民，由征地部門(mén)按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為其辦理參保繳費(fèi)。非政府征地項(xiàng)目的被征地居民，應(yīng)由項(xiàng)目業(yè)主按規(guī)定一次性繳納20年居民醫(yī)保費(fèi)。

 

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條  居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門(mén)診、門(mén)診慢性疾病、門(mén)診重癥疾病、家庭病床醫(yī)療待遇，并按規(guī)定參加大病保險(xiǎn)和享受相應(yīng)待遇。

每個(gè)參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，除大病保險(xiǎn)賠付外，各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的總和不得超過(guò)18萬(wàn)元。

第十六條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次住院結(jié)算。發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用減去自費(fèi)費(fèi)用及首先自付費(fèi)用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按比例支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元，其他一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；省內(nèi)（含重慶市）市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。

保險(xiǎn)年度內(nèi)住院兩次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低50元，但降低后的最低起付標(biāo)準(zhǔn)不得低于50元。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院治療惡性腫瘤、慢性白血病、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排斥、結(jié)核病的，只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）支付比例：達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為90%，其他一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%。

（三）異地就醫(yī)：參保居民到達(dá)州市行政區(qū)域外就醫(yī)的，登記備案及待遇標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市外就醫(yī)按規(guī)定下調(diào)的支付比例醫(yī)療費(fèi)用，不列入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。

（四）雙向轉(zhuǎn)診：雙向轉(zhuǎn)診治療的醫(yī)療費(fèi)用按一次住院計(jì)算，僅計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)（在高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用中扣減），符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分段支付。

（五）學(xué)生、兒童治療先天性心臟病、苯丙酮尿癥和白血病的住院費(fèi)用，按國(guó)家和省的規(guī)定執(zhí)行。

（六）精神病患者住院實(shí)行按床日付費(fèi)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每日醫(yī)保基金支付110元，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每日基金支付90元；對(duì)肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者，基金提高10%的支付比例。

（七）參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，符合居民醫(yī)�；�金支付范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目和中藥（含中藥飲片、中醫(yī)院內(nèi)制劑）費(fèi)用，提高10%的支付比例。

（八）建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用支付執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第十七條  參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用中，下列項(xiàng)目費(fèi)用按以下規(guī)定計(jì)入基金支付范圍：

（一）床位費(fèi)：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日15元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日12元，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日10元，層流潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、特殊防護(hù)病房按物價(jià)部門(mén)規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

（二）血液及成份血首先自費(fèi)65%；

（三）乙類(lèi)藥品首先自付15%；

（四）單次（件）發(fā)生的特殊材料、特殊檢查、特殊治療費(fèi)用不足500元的首先自付10%、500元至2000元的首先自付20%，超過(guò)2000元的首先自付30%；計(jì)入基金支付范圍的不得超過(guò)10000元；

（五）中藥飲片納入報(bào)銷(xiāo)范圍費(fèi)用日均不得超過(guò)100元；

（六）理療項(xiàng)目每日總費(fèi)用公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)80元，民營(yíng)醫(yī)院不超過(guò)70元，連續(xù)使用不超過(guò)15天；

（七）白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)實(shí)行基金定額支付2300元/眼；

（八）在達(dá)州市行政區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按達(dá)州市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算支付。

第十八條  下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于居民醫(yī)�；�金支付范圍：

（一）在境外就醫(yī)的；

（二）除急救搶救外，未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的；

（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（五）因交通、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（六）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

（七）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾�。ò�滋病除外）治療的；

（八）因美容、矯形等進(jìn)行治療的；

（九）國(guó)家和省政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用情形。

交通事故能提供相關(guān)部門(mén)出具的無(wú)第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒(méi)有享受相關(guān)待遇的，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用列入居民醫(yī)保基金支付范圍。

第十九條  參保居民發(fā)生政策內(nèi)生育費(fèi)，并持有合法生育證明的，由居民醫(yī)�；�金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用：

（一）順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)用：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

（二）剖宮產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)用：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元。

（三）多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒在原支付基礎(chǔ)上增加700元；有合并癥者，根據(jù)實(shí)際情況增加700至1000元。

參保居民因其他疾病須終止妊娠的剖宮產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按居民住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，不再享受限額報(bào)銷(xiāo)。

第二十條  從居民醫(yī)�；�金中按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)建立門(mén)診統(tǒng)籌賬戶，用于支付參保居民的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、一般診療費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本等）、零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。門(mén)診統(tǒng)籌賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保居民繳費(fèi)后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門(mén)診統(tǒng)籌賬戶資金劃入社會(huì)保障卡。

第二十一條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療慢性疾病發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)�；�金支付范圍的，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，按50%的比例支付。

第二十二條  參保居民為治療重癥疾病而支出的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)�；�金支付范圍的，按相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用比例支付，只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十三條  經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可為下列參保居民建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)�；�金支付范圍的，可以按相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用比例支付，一個(gè)保險(xiǎn)年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）腦中風(fēng)喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者；

（二）骨折牽引固定需臥床者；

（三）長(zhǎng)期臥床不起或70周歲以上老年人患慢性病需要連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難者；

（四）惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難者。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施家庭病床服務(wù)資格，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度進(jìn)行考核確定。

第二十四條  一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民醫(yī)保待遇的有效期限執(zhí)行以下規(guī)定：

（一）本市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人員連續(xù)參保繳費(fèi)的，連續(xù)享受居民醫(yī)保待遇；

（二）首次參加居民醫(yī)�；蛑袛鄥⒈：笾匦聟⒈５�，自繳費(fèi)之日起30日后享受居民醫(yī)保待遇；

（三）大、中專(zhuān)學(xué)校中達(dá)州市外戶籍的新入學(xué)學(xué)生，在入學(xué)當(dāng)年30日內(nèi)繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的，從入學(xué)之日起享受居民醫(yī)保待遇；只預(yù)繳下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇；

（四）符合本辦法第十一條規(guī)定的特殊情形，并在特殊情形發(fā)生后90日內(nèi)參加居民醫(yī)保，繳費(fèi)當(dāng)日享受居民醫(yī)保待遇；超過(guò)90日的，從繳費(fèi)之日起30日后享受居民醫(yī)保待遇；

（五）新生兒自出生之日起90日內(nèi)參加出生當(dāng)年居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。超過(guò)90日參保的，從繳費(fèi)之日起30日后享受居民醫(yī)保待遇。

 

第四章  就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算

第二十五條  居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，并執(zhí)行分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、年度考核等制度，引入淘汰退出機(jī)制。

市、縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，基金支付費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。

第二十六條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須配備專(zhuān)職或兼職管理人員，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)參保居民的醫(yī)療費(fèi)用由專(zhuān)職財(cái)務(wù)人員實(shí)行單獨(dú)建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保居民就醫(yī)購(gòu)藥等信息。

第二十七條  建立全市統(tǒng)一的居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)行全市范圍聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（一）參保居民在達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，可憑社會(huì)保障卡刷卡支付，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，再由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算；社會(huì)保障卡門(mén)診統(tǒng)籌賬戶不足的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

（二）參保居民在達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，再由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算；應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。

（三）辦理異地就醫(yī)登記備案后的參保居民，在納入全省異地就醫(yī)平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按我市異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定結(jié)算；在未納入全省異地就醫(yī)平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由本人全額墊支，出院后持醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證明、住院病歷復(fù)印件（醫(yī)院蓋鮮章）等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。

參保居民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，申請(qǐng)支付截止時(shí)間為次年6月30日。逾期不申報(bào)支付的，視為自動(dòng)放棄。

 

第五章  基金管理和責(zé)任追究

第二十八條  居民醫(yī)�；�金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，單獨(dú)列賬，不得擠占挪用。

第二十九條  居民醫(yī)保費(fèi)的征繳、收入管理，執(zhí)行《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

居民醫(yī)�；�金預(yù)決算管理，執(zhí)行《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法的通知》（達(dá)市府辦〔2014〕79號(hào)）規(guī)定。

第三十條  相關(guān)單位及個(gè)人有下列行為的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理：

（一）人力資源社會(huì)保障部門(mén)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，導(dǎo)致醫(yī)�；�金遭受損失的；

（二）參保居民采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)�；�金的；

（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保居民提供或伙同弄虛作假、偽造病案、冒名頂替騙取醫(yī)�；�金的。

 

第六章  附  則

第三十一條  居民醫(yī)保和職工醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)移接續(xù)執(zhí)行以下規(guī)定：

（一）居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)在用人單位實(shí)現(xiàn)就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工醫(yī)保，自繳費(fèi)之日起30日內(nèi)仍享受居民醫(yī)保待遇，30日后享受職工醫(yī)保待遇。

（二）職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，計(jì)入居民醫(yī)保繳費(fèi)年限。

第三十二條  市人力資源社會(huì)保障部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金運(yùn)行情況和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，可對(duì)參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等提出調(diào)整建議，報(bào)市政府同意后執(zhí)行。

第三十三條  本暫行辦法下列用語(yǔ)的含義：

“在校學(xué)生”，是指各類(lèi)普通高等學(xué)校、普通中小學(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生；

“特困人員”，是指無(wú)勞動(dòng)能力，無(wú)生活來(lái)源，無(wú)法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或者其法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村五保戶；

“重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象”，是指“三屬”（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、“三紅”（在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、西路紅軍老戰(zhàn)士和紅軍失散人員）、殘疾軍人、復(fù)員軍人（指1954年10月31日之前入伍，后經(jīng)批準(zhǔn)從部隊(duì)復(fù)員的人員）和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人（在服現(xiàn)役期間患病，尚未達(dá)到評(píng)定殘疾等級(jí)條件并有軍隊(duì)醫(yī)院證明，從部隊(duì)退伍的人員）。

“重度殘疾人”，是指持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)以上（含二級(jí)）的城鄉(xiāng)居民。

“建檔立卡貧困人口”，是指精準(zhǔn)扶貧工作中的建檔立卡貧困人口，包括2014—2016年已脫貧人口。

“慢性疾病”，是指符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，診斷明確，主要依賴(lài)藥物在門(mén)診長(zhǎng)期治療的疾病。包括：高血壓�。�Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、Ⅱ型糖尿病，年度內(nèi)最高支付限額1000元；

肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神�。ㄖ囟染�神病除外）、帕金森氏病、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎、心臟�。ǚ涡牟�、高心病、冠心病、風(fēng)心�。�、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、包蟲(chóng)病、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)后或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、支氣管哮喘、腦垂體瘤、原發(fā)性血小板減少性紫癜、擴(kuò)張型心肌病，年度內(nèi)最高支付限額1300元。

患有上述兩種或兩種以上慢性疾病的，只按支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種疾病支付。

“重癥疾病”，是指符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，病情穩(wěn)定后，可在門(mén)診治療的疾病。包括：惡性腫瘤；慢性白血��；紅斑狼瘡；器官移植術(shù)后抗排斥治療；血友�。恢囟染�神�。ㄒ跃�神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷）；慢性腎功能衰竭門(mén)診透析治療費(fèi)用限額530元/次，每周不超過(guò)3次。

第三十四條  本辦法自2018年1月1日起施行，有效期兩年。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級(jí)規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ巨k法作出廢止、修改、決定的，從其規(guī)定或決定。

本辦法施行前我市有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)�！哆_(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<達(dá)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法>的通知》（達(dá)市府辦〔2014〕23號(hào)）同時(shí)廢止。